咸陽職工醫保門診統籌改革新政策新變化！

小魚

日前，從市醫保局了解到，按照《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》和《陜西省人民政府辦公廳關于印發建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案的通知》文件要求，咸陽市于2022年建立職工醫保門診統籌制度，并于2023年1月1日起執行。


據悉，在省醫療保障局指導下，我市按照要求，結合實際確定按照“盡力而為、量力而行”的原則予以落實，把握基本醫療保險保基本的定位，既防止保障不足，也防范過度保障。遵循醫保基金“以收定支、收支平衡、略有結余”的管理使用原則，確保醫保基金可承受、不透支。本著上下要對稱、左右求平衡的原則，確定了“保障基本、統籌共濟、同步推進、平穩過渡”的基本思路。


我市職工門診統籌制度的主要內容是：


改變個人賬戶計入及門診保障辦法
在職職工個人繳費部分仍然計入本人個人賬戶，按照繳費基數的2%劃撥，退休人員個人賬戶由改革前按基本退休費的3.1%劃撥變為按改革當年全市基本養老金平均水平的2%定額劃入（每人每月75元），個人賬戶部分繼續按照現行政策由參保職工個人使用。原個人賬戶中單位繳費部分劃入統籌基金，轉為符合改革后政策的參保職工共濟使用。


建立職工醫保普通門診費用統籌保障機制
職工醫保普通門診統籌立足保障參保人員基本醫療需求，主要用于支付參保職工在定點醫療機構發生的符合規定的門診醫療費用。門診統籌起付線為260元/年；政策范圍內費用報銷比例：一級（含社區衛生服務中心及鄉鎮衛生院）醫院70%、二級醫院60%、三級醫院50%（政策規定不低于50%），退休人員相應提高5%；在職、退休職工年報銷封頂線分別為1500元、1700元（高于原個人賬戶年度劃入平均水平）。


拓寬個人賬戶使用范圍
個人賬戶的使用范圍從參保人員本人拓展到其配偶、父母、子女，身體健康、生病少的職工醫保參保人可以把本人的個人賬戶與家庭成員關聯，支付子女、老人的就醫購藥費用，保障范圍更大，實現了統籌基金社會“大共濟”、個人賬戶家庭“小共濟”。


這次改革提出將符合條件的定點零售藥店用藥保障服務納入門診保障范圍，目的就是為了方便患者就近報銷，減輕費用負擔。參保患者原來在定點零售藥店購藥只能用個人賬戶支付，改革后既可以使用個人賬戶，也可以憑外配處方享受統籌基金報銷，我市于2月底前開通社區衛生服務站、村衛生室、診所及零售藥店結算職工門診統籌業務，推進電子處方流轉，支持患者持外配處方在以上定點醫藥機構結算和配藥，享受基層醫療機構報銷待遇水平。改革后大部分參保人個人賬戶當期計入會減少，但改革后門診待遇更好，真正患病的群眾和老年人更受益。


今年1月1日我市政策落地后，市醫保局陸續收到一些群眾（主要是退休職工）來信來電咨詢反映個人賬戶變化的情況，根本原因就是按照每月75元定額劃入，部分職工個人賬戶少了。這次的改革，表面上看是部分人員個人賬戶減少了，但這是用原來的標準相對于退休費高于2500元來說，對于大多數退休費低于2500元的人員，按照當前標準計算，個人賬戶是提高了的，這也符合國家在制定大政方針政策時的初衷。


不僅如此，我市在調整個人賬戶的同時，增加了職工門診統籌保障內容，變以前的直接購藥為當前的門診就醫+購藥的模式。


我市實行推動門診保障由個人積累式變為社會互助共濟保障模式。通過將普通門診費用納入統籌基金報銷，增強醫保基金的保障功能，提升基金的使用效率，提高門診醫療服務可及性，減輕職工特別是老年群體門診醫療費用負擔，讓醫保制度更加科學和可持續，改革后統籌基金加強，生病可以通過統籌基金報銷，大家互助共濟，保障會更加全面充分。